Утверждена
Указом Президента
Российской Федерации
от 7 сентября 2010 г. № 1099
(в ред. Указа Президента РФ
от 01.07.2014 № 483)
Форма № 4
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению орденом “Родительская слава”

(субъект Российской Федерации)
1. Сведения о матери (усыновительнице)
Фамилия, имя, отчество  

Должность, место работы  
(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы
и должности)

Дата рождения		Место рождения		
	(число, месяц, год)		(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	

Образование  
(наименование образовательной организации, год окончания)

Ученая степень, ученое звание  

Какими государственными наградами награждена и даты награждений

Какими ведомственными, региональными наградами награждена и даты награждений

2. Сведения об отце (усыновителе)
Фамилия, имя, отчество  

Должность, место работы  
(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы
и должности)

Дата рождения		Место рождения		
	(число, месяц, год)		(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	

Образование  
(наименование образовательной организации, год окончания)

Ученая степень, ученое звание  

Какими государственными наградами награжден и даты награждений

Какими ведомственными, региональными наградами награжден и даты награждений

3. Общие сведения
Домашний адрес  

Свидетельство о заключении брака №		от “		”		20		г.	

(кем выдано)
4. Сведения о детях лиц,
представленных к награждению орденом “Родительская слава”
Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий	

					

					
					
Сведения в пп. 1 – 4 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования, военного билета, иных актов гражданского состояния.
Руководитель кадрового подразделения
органа муниципального образования			
		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.		
							(подпись)	
5. Основания  для представления
к награждению орденом “Родительская слава”

Кандидатура(ы)  
(фамилия, инициалы награждаемых)
Рассмотрена(ы) и рекомендована(ы) к награждению  
(наименование органа муниципального образования)

Глава муниципального образования			
		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.		
							(подпись)	

Руководитель органа социальной защиты населения муниципального образования			
		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.		
							(подпись)	

Руководитель отдела (управления) здравоохранения муниципального образования			
		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.		
							(подпись)	

Руководитель отдела (управления)
образования муниципального образования			
		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.		
							(подпись)	

Начальник отдела (управления)
внутренних дел муниципального образования			
		(воинское звание, фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.		
							(подпись)	

Руководитель органа опеки и попечительства муниципального образования			
		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.		
							(подпись)	
СОГЛАСОВАНО
Губернатор Вологодской области		Полномочный представитель
Президента Российской Федерации
в Северо-Западном федеральном округе	
Кувшинников О.А.		Беглов А.Д.	
(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)	
М.П.		М.П.	
(подпись)		(подпись)	

“		”		20		г.	“		”		20		г.